Tratamiento quirúrgico de la hipertensión endocraneana en la meningitis tuberculosa

Abstract

Durante los últimos cuatro años y nueve meses se efectuaron 119 operaciones, para controlar la hipertensión endocraneana en 78 casos de meningitis tuberculosa, a saber: 78 ventrículomastoidostomías, 10 clipajes de catéter de la ventriculomastoidostomía, 16 extracciones del catéter de la ventriculomastoidostomía, 4 secciones unilaterales de la tienda del cerebelo, 2 ventriculocisternostomías, 2 pleurostomías, 3 catéteres subcutáneos, 3 fontanelas artificiales y 1 extirpación de tuberculoma. Las ventriculomastoidostomías fueron efectuadas de acuerdo a la técnica simplificada de la operación original de Nosik propuesta por Carrea, Burlo y Girado. Un extremo de un catéter de 15 a 20 cm. de longitud se introduce en el ventrículo lateral mientras que el otro extremo se introduce a través de una celda mastoidea en dirección al antro mastoideo. La tienda del cerebelo se secciona a 1 cm. por detrás del margen posterosuperior del peñasco en los casos de hidrocefalía crónica con bloqueo tentorial funcional (Carrea, Girado y Eurnekian). Este trabajo se basa en las observaciones efectuadas en los 64 casos de esta serie y de los que poseía una información completa de la evolución postoperatoria alejada. La edad de los enfermos oscilaba entre 7 meses y 12 años; 23 casos tenían 2 años de edad. El período transcurrido desde el comienzo de la meningitis tuberculosa hasta la fecha de la operación oscilaba entre los 10 días y 4 ½ años; 23 casos fueron operados dentro del primer mes del comienzo de la enfermedad y 38 entre un mes y un año después de la iniciación de ésta. En 52 de los 61 casos en que se empleó la ventriculomastoidostomía se obtuvo un control adecuado de la hipertensión endocraneana. Se observaron resultados alejados satisfactorios en 26 enfermos: 21 clínicamente curados con un tiempo de observación menor de 90 días y uno clínicamente curado que murió más tarde debido a otros motivos. Los resultados alejados fueron insatisfactorios en 38 casos. De estos, en 21 la causa de muerte fue la evolución desfavorable de la infección tuberculosa (la que contribuyó a la muerte en otros 4 casos). La infección retrógrada a través del ventriculomastoidostoma fue la causa de la muerte en 3 casos (y contribuyó a los resultados desfavorables en otros 3 casos); 7 casos murieron como resultado de la recidiva de la hipertensión endocraneana (que contribuyó al resultado fatal en otros 5 casos). Un caso falleció por infección de la herida operatoria. En los 6 casos restantes, la muerte se debió a la combinación de los factores antedichos. En caso de meningitis tuberculosa con grave hipertensión endocraneana se aconseja seguir la siguiente conducta: 1°) estudio neumográfico, 2°) ventriculomastoidostomía, 3°) clipaje del ventriculomastoidostoma cuando se normaliza prácticamente el líquido céfalorraquideo y extracción del catéter después de un lapso prudencial, si no hay recidiva de la hipertensión, 4°) remoción del clip, estudio neumográfico y adecuado tratamiento quirúrgico de la hidrocefalía si recidiva la hipertensión endocraneana después de la oclusión del catéter de la ventriculomastoidostomía. La sección de la tienda del cerebelo está indicada, en estos casos, cuando existe un bloqueo tentorial funcional debido a la hernia transtentorial ascendente del cerebelo, demostrable neumográficamente. Siguiendo estos principios en posible obtener una reducción de la mortalidad en los casos más graves de meningitis tuberculosa. En efecto, de acuerdo a las presentes observaciones, en no menos de la tercera parte de estos casos la muerte es consecuencia directa de la hipertensión endocraneana.